Der systemische Lupus erythematodes im Kindes- und Jugendalter

Es handelt sich um ein komplexes Netzwerk, in dem angeborene und erworbene Funktionen zusammenspielen, mit dem Ziel, den Körper vor schädlichen Eindringlingen und Fehlfunktionen zu bewahren. Bei einer Autoimmunerkrankung (Erkrankung mit Störung der Erkennung von körpereigenen und körperfremden Strukturen) ist die Regulation gestört. Hierdurch kann es durch Bildung von Antikörpern, welche den eigenen Körper angreifen (Auto-Antikörper), zu einer Schädigung körpereigener Strukturen und Organe kommen.

Die Bedeutung von Erregern und Umweltfaktoren, wie z.B. ultraviolettes Licht, Infektionen, körperliche oder seelische Belastungssituationen, sowie Medikamente, wurden hinsichtlich der Autoimmunerkrankung intensiv untersucht. So ist zum Beispiel erwiesen, dass insbesondere Sonneneinstrahlung durch ultraviolettes Licht in der Lage ist, einen Schub des SLE auszulösen oder eine bestehende Erkrankung zu verschlimmern. Auch Infektionen können das Auftreten oder den Verlauf einer Autoimmunerkrankung beeinflussen.
Der systemische Lupus Erythematodes (SLE) ist eine chronisch entzündliche, schubweise verlaufende Autoimmunerkrankung. Hierbei kommt es zu einer überschießenden Aktivität bestimmter Zellen des Immunsystems. Hierzu gehören B-Lymphozyten, T-Lymphozyten und Plasmazellen. Des weiteren kommt es zu einer Störung der Beseitigung abgestorbener Zellen. Charakteristisch sind eine Überproduktion von Entzündungseiweißen und die Neigung, „Autoantikörper“ gegen körpereigene Zellkernbestandteile zu bilden. Hierzu gehören unter anderem antinukleäre Antikörper (ANA = Antikörper gegen Zellkerne) und Doppelstrang-DNS-Antikörper (dsDNS-Ak = Antikörper gegen die Erbsubstanz). Es entstehen sogenannte Immunkomplexe (Verbindungen aus Antikörpern und Antigenen), die sich in Organen und Gefäßen ablagern können. Dies führt zu einer Minderdurchblutung und einer dadurch bedingten Organschädigung. Bei aktiver Erkrankung entstehen zahlreiche Botenstoffe der Entzündung, welche die Krankheitsaktivität fördern.
Da die Entzündung sich gegen unterschiedliche Zellen, Gewebe und Organe richtet, können verschiedenste Krankheitszeichen auftreten. So können unter anderem Haut, Nieren, Gelenke, Blutzellen und Blutgefäße, Gerinnungssystem, Nervensystem, Drüsen und andere innere Organe oder die Muskulatur beteiligt sein. In den letzten Jahren konnte die Forschung viel zu einem besseren Grundverständnis der Entzündungsabläufe und zu neueren Behandlungsansätzen beitragen. Dennoch weiß man auch heute noch wenig über die eigentlichen Ursachen der Erkrankung.

Diagnosestellung

Für die Diagnose des systemischen Lupus erythematodes werden, die für Erwachsenen gültigen Kriterien der amerikanischen Rheumagesellschaft (ACR) auch im Kindes- und Jugendalter zugrunde gelegt. Gerade im Anfangsstadium der Erkrankung können die Symptome sehr uncharakteristisch sein. Dazu gehören Müdigkeit, Leistungsknick, Konzentrationsstörungen, Stimmungsschwankungen (z.B. grundlose Traurigkeit), Gelenkschmerzen und -schwellungen, Drüsenschwellungen, Fieber, Ausschlag am Körper, Durchblutungsstörungen an Händen und Füßen mit weißlich-bläulicher Verfärbung (insbesondere bei Kälte) oder Haarausfall. Manche Veränderungen sind sehr unspezifisch, kommen bei zahlreichen Erkrankungen vor und sind für die Diagnosestellung nicht entscheidend.
Oft wird anfangs eine umfangreiche Diagnostik zur Einordnung durchgeführt, die sich am klinischen Erscheinungsbild orientiert. Bei uncharakteristischen Beschwerden und aufgrund der Seltenheit der Erkrankung im Kindes- und Jugendalter wird die Diagnose manchmal erst verzögert gestellt.

Zur frühzeitigen Erkennung sind folgende Symptome oder Befunde wichtig und zu beachten:

• Typische Hauterscheinungen sind ein schmetterlingsförmiger Ausschlag auf den Wangen und kleiner fleckförmiger Ausschlag am ganzen Körper, einschließlich der Handinnenflächen und Fußsohlen (z.T. verhornend und mit Narbenbildung abheilend).
• Deutliche Lichtempfindlichkeit der Haut mit starker Reaktion auf Sonnenlicht.
• Kleine Schleimhautgeschwüre, Ausschlag (Rötung) im Bereich der Mundschleimhaut.
• Gelenkentzündungen an mehreren Gelenken, Gelenksteifigkeit, Schwellung, Gelenkerguss.
• Serositis, das heißt Flüssigkeitsansammlung in bestimmten Körperhöhlen (Diagnose durch körperliche Untersuchung, Bauchultraschall, Echokardiografie oder ein Röntgenbild der Lunge).
• Rippenfellergüsse (Schmerzen beim tiefen Einatmen, Luftnot).
• Herzbeutelerguss (beschleunigter Puls, Reibegeräusch über dem Herzen hörbar).
• Bauchfellergüsse (Schmerzen, Flüssigkeit im Bauchraum, z.B. hinter der Blase).
• Nierenerkrankungen (Ausscheidung von über 500mg Eiweiß am Tag oder anderen Urinbestandteilen z.B. rote Blutkörperchen oder Zylinder, Nierenfunktionsstörung). Typische Veränderungen der Laborwerte, wie Erniedrigung von Komplementfaktoren (C3, C4, CH50), deuten auf eine Nierenbeteiligung hin.
• Veränderungen des Nervensystems: Das Auftreten von Krampfanfällen, Durchblutungsstörungen des Gehirns und psychische Veränderungen (z.B. Depressionen ohne äußeren Anlass) sind bei Lupus selten, aber von großer Bedeutung. Allgemeine Veränderungen wie Kopfschmerzen, Konzentrationsstörungen, Verschlechterung der Denk- und Merkfähigkeit, sowie Wesens- und Verhaltensänderungen treten im Rahmen dieser Erkrankung relativ häufig auf.
• Veränderung des Blutbildes aufgrund einer Antikörperbildung gegen Blutzellen. Rote Blutzellen können vermehrt abgebaut werden, weiße Blutzellen oder Blutplättchen können durch Antikörper vermindert oder funktionsgestört sein.
• Typische Laborveränderungen der Autoimmunerkrankung sind der Nachweis von Autoantikörpern gegen Zellkerne (Antinukleäre Antikörper).
• Antikörper gegen Doppelstrang-DNS (trägt die Erbinformation).
• Weitere typische Antikörper bei speziellen Verlaufsformen des SLE sind Ro (SSA) oder La (SSB) Antikörper. Beachte: Bei Vorhandensein von „Ro“- und „La“–Antikörpern ist eine besonders gute Überwachung in einer Schwangerschaft aufgrund des Risikos von Herzrhythmusstörungen des Kindes wichtig.
• „Antiphospholipid-Antikörper“ gegen Gerinnungsfaktoren können zu Störungen der Blutgerinnung und dadurch zu Blutgefäßverschlüssen oder Blutungen führen.
• Ribonukleoprotein-Antikörper (RNP-Ak) bei speziellen Verlaufsformen des Lupus oder einem ähnlichen Krankheitsbild, welches Mischkollagenose oder nach dem Beschreiber „Sharp-Syndrom“ genannt wird.

Häufigkeit

Die Häufigkeit des systemischen Lupus Erythematodes bei Kindern und Jugendlichen ist altersabhängig. In Deutschland ist mit ca. 50 bis 60 Neuerkrankungen pro Jahr zu rechnen. Die Häufigkeit liegt bei 5 bis 10 pro 100 000 Kindern und Jugendliche.
Insgesamt sind 15 – 20 % der Patienten mit systemischem Lupus erythematodes bei Beginn der Erkrankung noch im Kindes- und Jugendalter.
Bei Kindern unter 5 Jahren ist die Erkrankung extrem selten und hat oft einen schweren Verlauf. Zwischen 5 und 10 Jahren wird der SLE bei Mädchen und Jungen etwa gleich häufig beobachtet. Im 2. Lebensjahrzehnt besteht eine deutliche Mädchenwendigkeit (Verhältnis Mädchen zu Jungen: 5 zu 1). Als Erklärung hierfür werden Störungen des hormonellen Gleichgewichts angeführt, insbesondere der Einfluss der weiblichen Geschlechtshormone. Man beobachtet in den betroffenen Familien eine gewisse Häufung anderer Autoimmunerkrankungen.

Genetik

Ist ein Zwilling an einem SLE erkrankt, besteht für das Geschwister bei eineiigen Zwillingen ein deutlich erhöhtes Erkrankungsrisiko, bei zweieiigen Zwillingen ein mäßig erhöhtes Risiko. Verschiedene Gene und äußere (exogene) Faktoren sind am Auftreten eines SLE beteiligt. Durch genetische Untersuchungen sind bestimmte Merkmale herausgearbeitet worden, an denen bereits im Erbgut ein erhöhtes Risiko für Autoimmunerkrankungen abgelesen werden kann.

Verlaufsformen

Das Erscheinungsbild des systemischen Lupus erythematodes ist sehr variabel. Allgemeine Beschwerden wie Fieber, Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust, Lustlosigkeit und Antriebsarmut stehen oft am Anfang der Erkrankung. Meist sind im Kindesalter mehrere Organsysteme gleichzeitig betroffen. Je jünger der Patient ist, um so eher geht die Erkrankung mit einer Beteiligung vieler Organsysteme einher.
Typischerweise sind Haut und Schleimhäute betroffen. Typisch sind ein schmetterlingsförmiger Ausschlag im Gesicht, kleinfleckige Hauterscheinungen am gesamten Körper und eine erhebliche Lichtempfindlichkeit bei Sonnenbestrahlung. Es können sogar Quaddeln auftreten und ein nesselsuchtähnliches Bild verursachen. Eine Beteiligung der Mundschleimhäute mit Auftreten von kleinen Geschwüren (Aphten) und Schwellung der Speicheldrüsen können vorkommen, ebenso Störungen des Haarwachstums mit Haarausfall.
Gelenkschmerzen und -schwellungen stehen oft bereits am Anfang der Erkrankung. Sie sind häufig nur flüchtig und führen selten zu einer dauerhaften Gelenkschädigung. Meist sind viele Gelenke beteiligt (Polyarthritis), bevorzugt auch Hand- und Fingergelenke, sowie Sehnenscheiden auf dem Handrücken oder an den Sprunggelenken. Auch eine Muskelschwäche mit Schmerzen ist in den akuten Schüben der Erkrankung typisch und deutet auf eine Entzündung der kleinen Blutgefäße hin.
Über die Entzündung der Blutgefäße, welche am Kapillarbett der Nägel im Mikroskop gesehen werden kann, sind viele wesentliche Krankheitszeichen zu erklären. Insbesondere die Hauterscheinungen und Durchblutungsstörungen an inneren Organen (Herz, Lunge, Nieren, Magendarmtrakt, Nervensystem).
Eine besondere Bedeutung haben auch die zum Immunsystem gehörenden Organe (Lymphknoten, Milz, Leber, Darm, Drüsen, Haut). So ist im aktiven Stadium der Erkrankung häufig eine generalisierte Lymphknotenschwellung vorzufinden. Auch das Blut und Knochenmark (als Produktionsstätte für die Zellen des Blutes) sind als Organe anzusehen und können durch die Autoimmunerkrankung in ihrer Funktion gestört sein. Durch Antikörper werden die Blutzellen vorzeitig abgebaut und in ihrer Funktion behindert.
Dies ist besonders beim Antiphospholipid-Syndrom der Fall, wo Antikörper gegen Faktoren der Blutgerinnung gebildet werden. Dadurch besteht ein erhöhtes Risiko für Durchblutungsstörungen und Verschlüsse von Blutgefäßen (sowohl der Arterien, als auch der Venen). Bei einem akuten Gefäßverschluss kann es zu einer Mangeldurchblutung der versorgten Organe, bzw. Gewebe kommen, mit entsprechenden Funktionsausfällen. Diese Notfallsituation bedarf einer raschen effektiven Therapie.
Der Nachweis bestimmter Autoantikörper gegen Zellkerne (Antinukleäre Antikörper) oder Erbmaterial (Doppelstrang-DNS) sind wesentliche Kriterien für die Diagnosestellung eines systemischen Lupus erythematodes. Über die Autoantikörperdiagnostik lassen sich auch andere, ähnliche Erscheinungsformen abgrenzen. So kommt eine Vielzahl von Antikörpern vor, die bestimmten Erkrankungen oder Symptomen zugeordnet werden.
In ihrem Verlauf sind die Mischkollagenosen oft abgrenzbar durch diffuse Schwellungen an Hand- und Fingergelenken mit ausgeprägten Durchblutungsstörungen bei Kälte (Raynaud-Syndrom), die im Verlauf zu einer Verhärtung und Minderdurchblutung der Haut an den Fingern führen können (Akrosklerose). Diese Mischkollagenosen, auch „Sharp-Syndrom“ genannt, gehen relativ häufig mit Gelenkentzündungen einher. Sie zeigen auch eine entzündliche Beteiligung der Muskulatur, sowie der Sehnenscheiden. Im Langzeitverlauf treten auch Muskelverkürzungen auf, die an den Gelenken zu Bewegungseinschränkungen (Kontrakturen) führen. Typisch ist der Nachweis von Antikörpern gegen bestimmte Entzündungseiweiße, sogenannte Ribonukleoproteine (RNP-Antikörper).
Beim systemischen Lupus erythematodes, aber auch bei anderen Kollagenosen, ist ein charakteristisches Phänomen die Trockenheit der Augenschleimhäute und Mundschleimhäute (Sjögren-Syndrom). Die Patienten verspüren oft ein Fremdkörpergefühl oder haben gehäufte Bindehautentzündungen, bzw. eine Mundtrockenheit mit Speicheldrüsenschwellung. Auch in diesen Fällen sind typische Autoantikörper, so genannte Anti-SSA (Ro) Antikörper oder Anti-SSB (La) Antikörper nachweisbar.
Diese Beschwerden können im Rahmen einer Kollagenose auftreten und werden dann als sekundäres Sjögren-Syndrom bezeichnet. Sie können jedoch auch unabhängig von einer Kollagenose oder als Vorbote eines systemischen Lupus erythematodes auftreten und werden dann primäres Sjögren- Syndrom genannt.

Behandlung des systemischen Lupus erythematodes

Vorbemerkungen

Der Verlauf des systemischen Lupus erythematodes ist im Einzelfall nicht vorhersehbar. Es können Fieberschübe, Gelenkbeschwerden, akute Organbeteiligung und hoch entzündliche Veränderungen auftreten. Häufig sieht man auch milde Verläufe mit einer langjährigen Rückbildung aller Krankheitszeichen.
Daher müssen sich Patient und Familie auf das Wesen einer chronischen Erkrankung einstellen, die nicht nur möglichst effektiv medikamentös zu behandeln und zu beobachten ist, sondern auch das Familienleben, sowie die schulische und berufliche Perspektive verändern kann. Die Patienten benötigen eine intensive Betreuung, um die Erfordernisse der Krankheit in das normale Leben der Familie einzubauen.
Die unterstützenden Hilfen werden meist unterschätzt und nur unvollständig wahrgenommen. Zunächst ist ein guter Informationsstand des Patienten und seiner Eltern über die Erkrankung erforderlich. Oft ist eine langjährige begleitende medizinische und psychologische Unterstützung nötig, um die Krankheit gut zu bewältigen. Wichtig sind ein gutes vertrauensvolles Verhältnis zum Kinderarzt oder Hausarzt und eine enge Kooperation der beteiligten Therapeuten. Neben dem spezialisierten Kinder- und Jugendrheumatologen sollen auch Pflegende, Krankengymnasten und Ergotherapeuten, Psychologen, Sozialarbeiter, Sozialpädagogen, Lehrer, sowie Rehabilitationsberater mit einbezogen werden.
Ziel ist es, die Krankheitsaktivität (medikamentös) vollständig zu kontrollieren, sowie eine uneingeschränkte Teilhabe und Lebensqualität zu ermöglichen. Eine Freizeitgestaltung mit altersentsprechenden Aktivitäten, ein erfolgreiches Abschließen der schulischen Laufbahn, eine geeignete Berufswahl und primäre berufliche Eingliederung sind sehr wichtig. Hierzu ist seitens des Behandlungsteams eine umfassende Ausbildung, ständige Gesprächsbereitschaft, sowie Offenheit für die Probleme junger Menschen erforderlich.
Eine enge Zusammenarbeit des Kinderrheumatologen mit Spezialisten für Orthopädie oder Innere Medizin, Organspezialisten (für Niere, Herz, Nervensystem, Gastrointestinaltrakt, Lunge oder Haut), ermöglicht eine interdisziplinäre Betreuung. Im jungen Erwachsenenalter erfolgt die Überleitung in eine erwachsenenorientierte, medizinische und psychosoziale Betreuung in einem sogenannten „Transitionsprozess“, organisiert und begleitet durch das kinder- und jugendrheumatologische Team.
Ein regelmäßiger Informationsaustausch zwischen Therapeuten und Patienten, einschließlich der Familie, ist für eine frühzeitige krankheitsangepasste Behandlung, das rechtzeitige Erkennen von Problemen der Grunderkrankung, aber auch möglichen Nebenwirkungen von Medikamenten erforderlich. Insbesondere bei neu auftretenden Krankheitsschüben kommt es auf eine rasche und effektive Therapie an. Die frühzeitige Abgrenzung infektiöser Komplikationen von Schüben der Grunderkrankung ist entscheidend für die rasche Kontrolle der krankheitsbedingten Probleme und eine Verbesserung des Langzeitverlaufs.
Für die Mitarbeit des Patienten (Compliance) in der Langzeittherapie ist ein gutes Vertrauensverhältnis zwischen den Behandelnden, dem Patienten und seiner Familie wichtig. Auch ein guter Informationsstand des Patienten über die Erkrankung und mögliche Probleme, sowie Verhaltensregeln zur Kontaktaufnahme bei unterschiedlichen Symptomen wie Fieber, Schüben der Grunderkrankung und unklare Krankheitssituationen sind wichtig.
Obwohl der systemische Lupus erythematodes eine individuell unterschiedlich verlaufende Erkrankung ist, kann aufgrund der Ergebnisse der vergangenen Jahrzehnte ein optimistischer Blick in die Zukunft getan werden. Die Prognose der Erkrankung hat sich durch genauere Kenntnisse der Krankheitsmechanismen, Wissen um Langzeitkomplikationen und ihre Vermeidung, neue Entwicklungen in der Arzneimitteltherapie und eine konsequente krankheitsangepasste Behandlung wesentlich gebessert. Wichtige Bausteine für das Erreichen und die Erhaltung einer Remission (Inaktivität der Erkrankung) sind die Medikamente, deren Einsatz sich maßgeblich an den vorhandenen Symptomen und möglichen Komplikationen orientieren.

Medikamente

Die Medikamente werden problemorientiert in Schüben der Erkrankung und langfristig nach der Organbeteiligung und möglichen Krankheitsrisiken eingesetzt.
Wichtig für die Kontrolle der Grunderkrankung sind Cortisonpräparate (medizinisch: Glucocorticoide, wie z.B. Prednisolon), die meist orientiert an der Krankheitsaktivität eingesetzt werden. Mit diesen Präparaten besteht eine jahrzehntelange Erfahrung. Die Medikamente eignen sich zur Akuttherapie, da die Wirkung sehr rasch eintritt. Gelenkschmerzen können durch nicht cortisonhaltige Antirheumatika (kurz NSAR) behandelt werden. Die Ausprägung der Symptome und das tageszeitliche Auftreten sind zu beachten. Diese Medikamente sollten bei Eiweißausscheidung der Niere oder eingeschränkter Nierenfunktion zurückhaltend eingesetzt werden. Zu berücksichtigen ist auch, dass Fieber als Warnsymptom für eine Infektion durch Antirheumatika unterdrückt werden kann.
Bei akuter Verschlechterung der Grunderkrankung ist eine konsequente und ausreichend hoch dosierte Cortisontherapie erforderlich. In den letzten Jahren hat sich als effektive und relativ nebenwirkungsarme Variante die wiederholte Infusion höherer Cortisondosen (Cortison-Stoßtherapie) durchgesetzt, die durch ihre umfassenden Effekte auf das Immunsystem eine rasche Kontrolle der Entzündungsaktivität ermöglicht. Im Langzeitverlauf wird wegen der bekannten Nebenwirkungen auf das Wachstum, die Entwicklung, die Knochendichte und Durchblutung eine möglichst niedrige Dosis der Corticosteroiddauertherapie angestrebt. Allgemein gilt, Cortison im akuten Schub einzusetzen und die Dosis in der Langzeittherapie so niedrig wie möglich zu wählen.
Erst bei ausreichender Kontrolle der Erkrankung verlaufen die wichtigen biologischen Funktionen im Kindes- und Jugendalter wie Längenwachstum und Pubertätsentwicklung wieder regelrecht. Bei lang anhaltend erhöhter Krankheitsaktivität sieht man häufig Verzögerungen der körperlichen Entwicklung, auch bei Patienten, die nicht mit Cortison behandelt werden.
Bei verschiedenen Organmanifestationen wird die Corticosteroidbehandlung mit so genannten Basismedikamenten kombiniert. Diese Langzeitmedikamente entwickeln ihre volle Wirksamkeit erst nach Wochen bis Monaten und haben das Ziel, die überschießende Aktivität des Immunsystems zu reduzieren und so eine Schädigung körpereigener Organe oder Strukturen zu verhindern. Diese Medikamente werden in der Dauertherapie eingesetzt, auch um die Cortisondosierung so niedrig wie möglich zu halten.

Basistherapie

Bei den Langzeittherapeutika (Basistherapie) unterscheidet man verschiedene Substanzen:

• Antimalariamittel (Hydroxychloroquin, Chloroquin)
  Für die Verbesserung des Verlaufs und der Langzeitprognose der Erkrankung ist eine konsequente Behandlung mit Antimalariamitteln (Quensyl) wichtig. Hierdurch kann eine Verringerung von Organkomplikationen und von Störungen der Blutgerinnung erreicht werden. Insbesondere sprechen eine Hautbeteiligung, eine Gelenkbeteiligung und milde Verläufe des systemischen Lupus erythematodes gut auf das Medikament an. Die Therapie sollte auch während einer Schwangerschaft von SLE-Patientinnen fortgeführt werden. Es sollte vor Therapiebeginn und regelmäßig im Verlauf eine Kontrolle des Rot-Grün-Sehens erfolgen, um eine wichtige durch Quensyl verursachte Nebenwirkung frühzeitig zu erkennen.
• Immunsuppressiva
  Je nach Krankheitsaktivität, Organbeteiligung und Verträglichkeit werden unterschiedliche immunsuppressiv wirksame (das Abwehrsystem unterdrückende) Medikamente zur Kontrolle von Organkomplikationen eingesetzt. Hierdurch kann häufig eine Schädigung innerer Organe verhindert oder zurückgebildet werden.
• Azathioprin
  Azathioprin hat sich bereits seit Jahrzehnten in der Therapie bewährt. Die therapeutische Wirksamkeit (z.B. auf die Nieren), sowie die unerwünschten Wirkungen (z.B. auf Knochenmark, Leber, Bauchspeicheldrüse) sind bestens bekannt.
• Methotrexat
  Methotrexat ist vorwiegend durch seine Anwendung bei Gelenkrheuma im Kindes- und Erwachsenenalter bekannt. Es wurde in kleinen Fallserien auch beim SLE eingesetzt und hat einen Effekt auf Organsymptome (wie z.B. eine Gelenkbeteiligung). In dieser Indikation kann es auch beim Sharp-Syndrom eingesetzt werden. Im Vordergrund der unerwünschten Wirkungen stehen Unverträglichkeit (z.B. Übelkeit), sowie Störungen der Leberfunktion.
• Mycophenolat-Mofetil (MMF)
  MMF wird im Rahmen des SLE (z.B. bei einer Nierenbeteiligung) eingesetzt, um Medikamente mit stärkeren Nebenwirkungen (z.B. Cyclophosphamid) zu vermeiden oder frühzeitig zu ersetzen. An unerwünschten Wirkungen ist vor allem auf die Magen-Darm-Verträglichkeit und Veränderungen des Blutbildes zu achten.
• Cyclosporin A
  Cyclosporin A wurde mit Erfolg in der Transplantationsmedizin eingesetzt. Als Kombinationsmedikament findet es auch beim SLE Anwendung. Allerdings ist streng auf eine Einschränkung der Nierenfunktion zu achten, bei der es kontraindiziert ist. Eine andere unerwünschte Wirkung ist z.B. eine vermehrte dunkle Körperbehaarung.

Neuere Behandlungsansätze

• Belimumab ist ein humaner monoklonaler Antikörper, der einen B-Zellen stimulierenden Botenstoff blockiert und damit spezifisch auf eine Störung des Immunsystems bei SLE wirkt. Das Medikament ist seit 2011 für Erwachsene mit SLE zugelassen und wirkt auf Organsymptome wie die Haut, Muskulatur oder Gelenke. Belimumab wird im Erwachsenenalter ergänzend zur vorgenannten Standardtherapie bei unzureichendem Ansprechen eingesetzt. Zur Therapie im Kindes- und Jugendalter kann noch keine Aussage gemacht werden. Bei unzureichendem Ansprechen auf die anderen Therapiemöglichkeiten ist nach vorheriger Klärung der Kostenübernahme durch die Krankenkasse und intensiver Aufklärung auch eine zusätzliche Therapie mit Belimumab denkbar.
• Rituximab wird bei Erwachsenen mit schweren Verläufen eingesetzt, die auf die herkömmlichen Therapien nicht angesprochen haben. Es verursacht eine langfristige Unterdrückung von Funktionen des Immunsystems indem die reifen B-Zellen beseitigt werden. Dies führt zu einer Art „Neustart“ des Immunsystems unter Beseitigung der fehlgesteuerten Autoimmunität, allerdings bei einem vorübergehend erhöhten Infektionsrisiko. In der Behandlung des SLE bei Kindern und Jugendlichen ist diese Therapie nur wenig untersucht. Bei schwersten Verläufen ist nach ausführlicher Aufklärung ein individueller Heilversuch in Einzelfällen möglich.

Je nach Organbeteiligung und Aktivität der Erkrankung werden die passenden Medikamente ausgewählt. Manchmal können auch Kombinationen von zwei oder drei Medikamenten notwendig sein, um die Krankheit zu kontrollieren.
Alle Medikamente, insbesondere Immunsuppressiva und Zytostatika sollten nur durch erfahrene Behandler verabreicht und überwacht werden und nie selbständig abgesetzt werden.
Auch das abrupte Absetzen einer Corticosteroidtherapie kann unter Umständen zu schweren Schüben und kritischen Krankheitssituationen führen.
Generell ist zu bedenken, dass ein konsequenter Lichtschutz durch langärmelige, weitgehend körperbedeckende Kleidung durchgeführt wird. Zum Schutz vor Sonnenlicht sollte mehrfach täglich eine stark wirksame Lichtschutzsalbe gegen UVB-Licht aufgetragen und Sonnenlicht gemieden werden, auch im Winterhalbjahr.

Überprüfung des Impfstatus

Die altersentsprechenden Auffrischimpfungen mit Todimpfstoffen (z.B. Tetanus, Diphtherie, Hepatitis B) können in beschwerdearmen Stadien bzw. in der Remission der Erkrankung nach individueller Entscheidung und Absprache mit dem Behandler durchgeführt werden. Hierzu gibt es Empfehlungen der ständigen Impfkommission (STIKO) und der Gesellschaft für Kinder- und Jugendrheumatologie (GKJR).
Bei höher dosierter Cortisonbehandlung und/oder immunsuppressiver Behandlung ist auf Lebendimpfstoffe (z.B. Masern, Mumps, Röteln, Windpocken) zu verzichten. Vor einer Therapie mit Rituximab muss die Impfsituation genau geprüft werden. Eventuell fehlende Impfungen, insbesondere Totimpfungen wie auch gegen Meningokokken und Pneumokokken sollten nach individueller Absprache aufgefrischt werden.
Generell ist das Impfen zu empfehlen, da es den immunsupprimierten Patienten vor schweren Infektionen schützt. Es sollte vorab jedoch immer Rücksprache mit dem behandelnden Arzt gehalten werden.

Entscheidend für die Prognose sind das frühzeitige Erkennen von Infektionen und ihre konsequente Behandlung. Daher sollte bei Fieber am gleichen Tag eine Abklärung beginnen und ggf. eine zielgerichtete Behandlung eingeleitet werden. Hinweise auf eine Infektion können neben Fieber auch ein Anstieg der weißen Blutzellen und bestimmter Entzündungseiweiße (z.B. CrP) sein. Bei einer unzureichend behandelten Infektion ist auch ein Schub der Grunderkrankung zu befürchten.

Physikalische Therapiemaßnahmen sind je nach Beschwerden mit der medikamentösen Therapie zu kombinieren. Bei Gelenkschmerzen oder Gelenkschwellungen ist eine regelmäßige krankengymnastische Übungsbehandlung (wie das Schwimmen in warmem Wasser) sinnvoll. Bei einer akuter Gelenkentzündung kann eine Kältebehandlung empfohlen werden. Bei Muskelschmerzen oder Muskelverspannungen wird eher durch örtliche Wärmebehandlung, Elektrotherapie und Lymphdrainage eine Beschwerdelinderung erreicht. Periphere Durchblutungsstörungen, die mit einer Blauverfärbung der Hände und Füße einhergehen, sollten in der Regel durch lokale Wärme behandelt werden. Auch Elektrotherapiemaßnahmen und Bäder mit durchblutungsfördernden Zusätzen können sinnvoll sein.

Zur Schmerztherapie stehen verschiedene physikalische Verfahren zur Verfügung. So kann die sogenannte transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) für den Patienten sehr hilfreich sein. Nach entsprechender Information und Einweisung ist der Patient in der Lage, mittels eines elektrischen Gerätes diese Behandlung im Beschwerdegebiet durchzuführen. Hierdurch ist eine Verbesserung des Schmerzes und eventuell der Durchblutung zu erreichen.
Für die Lebensqualität und Teilhabe der Patienten ist eine weitgehend ungestörte Entwicklung von Körper und Seele und eine Absolvierung der Entwicklungsstufen erforderlich. Hierzu gehören eine erfolgreiche Absolvierung der Schule, eine gezielte Berufsförderung mit geeigneter Berufswahl, sowie die soziale Integration in Gruppen von Gleichaltrigen („Peer-groups“). Die Akzeptanz der Behandlung in enger Zusammenarbeit zwischen Patient, Familie und Behandelnden ist gerade beim systemischen Lupus erythematodes wichtig.
Durch Erforschung der Erkrankung und ihres Langzeit-Verlaufs, dem medizinischen Fortschritt und durch ein verbessertes Krankheitswissen der Patienten (z.B. durch die Selbsthilfe-Organisationen) konnte in den letzten Jahrzehnten eine deutliche Verbesserung der Langzeitprognose und der Lebensqualität erreicht werden.

P.S.: Eine 16-jährige Patientin bat mich, im Schlusssatz zu erwähnen „dass man, auch wenn man Lupus hat, damit gut leben kann“. Sie sagte: „Ich kann ein normales Leben führen.“

Dr. med. Gerd Ganser, Chefarzt der Abteilung für Kinder- und Jugendrheumatologie, St. Josef-Stift Sendenhorst
Stand 2015